公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2018年11月19日(月)

事例番号 512

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ、廊下
【関連したもの】
カーテン
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

トイレから出てきた患者の転倒

詳細

トイレから出てきた際に目前に通っていた配膳車に驚き、よろけ、転倒した。トイレの入り口には「のれん」のようにカーテンが下がっていた。患者は杖を使用しており、カーテンをくぐって廊下に出るが、この時、目線は下を向いており、前方を確認できていなかった。またこのトイレはカーテンからすぐに廊下になっている。

考えられる要因

トイレからすぐに廊下になっており、目線を下げたまま廊下に出ることになる。

対策

トイレからカーテンをくぐって廊下に出ることになるため、カーテンの設置場所を数センチトイレ内に移動させた。 また、トイレから廊下の境目にトラテープを張った。またトイレの出口周囲に「一時停止」の表示をした。

カーテンの設置位置

資料

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