エレベーター内での転倒事例

・2016年設置後初めての転倒事例。エレベーター内のかごと外枠の段差・かごと外枠の間隙もほぼなく、施設設備上の大きな問題はなかった。
・一般乗用エレベーターのため、面会等で利用される方も同乗されるが、他患者の家族からの報告から、事故発生時、エレベーターの利用は患者1人だけではなかったかと予測され、他者の関与する要因もなかった。
・エレベーターホールには外光は入らないが、照明も明るく、空調設備も整っている屋内であり、環境的要因も考えにくい。
・点滴スタンドは6本脚で安定感のあるものだったが、持ち手の位置、輸液ポンプの設置の位置がやや上部に取り付けられ、点滴薬剤も重く、重心が高かった。
・輸液ポンプの設置位置や方向、その他の注意事項等について、点滴スタンドには説明文が取り付けられていたが、職員が添付文書の内容を熟知していなかった。特別な注意が必要である点滴スタンドだという認識がなかった。（トップIVスタンド　タイプN））
・患者が単独で歩行時に注意する内容の指導も不足していた。

・施設・環境に関する対策は特になし
・設備面での対策 　点滴スタンド（トップIVスタンド　タイプN）使用上のCHECK項目についての情報収集を行い、持ち手の高さと点滴ポンプの設置の高さ、輸液ポンプの設置方向、歩行時の点滴スタンドの進行方向等の注意事項について、看護師・看護助手・理学療法士へ周知した。
・その他の対策　単独で、点滴スタンドを引いて歩行する患者さんへ歩行時の注意点や、エレベーター乗降時の注意・説明を行う事、職員が患者の護送時にも一般乗用エレベーターを使用する事があったため、職員とともに移動する場合は、一般乗用エレベーターを使用せず、職員エリアのエレベーターを使用し、一般乗用エレベーターが混雑しない事と、安全確保できるよう注意喚起した。