事例番号 779

【掲載日】2022年10月25日(火)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
廊下、食堂

【関連したもの】
コード

【精神・意識障害の有無】
不明

【発生内容の分類】
その他

【主な原因】
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

発生内容

食堂で電気ポットに使用していた延長コードが発火

詳細

ポット2台を常時延長コードに差して使用していた。ポットが使用できなくなり、延長コードを見ると、差し込み部分とコード部分の接続部の被覆材が焦げていた。

考えられる要因

・延長コードの使用可能電力は1500Wであったにも関わらず、１台985Wの電気ポット２台を常時繋いでいた。1970Wであった。
・延長コードの使用可能電力量や電気ポットの消費電力量を知らなかった。

対策

・他の電化製品も含め、場所を移動し、直接コンセントにさすこととした
・他病棟の食堂も延長コードにポットや電子レンジが繋がれていないか確認した
・全部署へ、医療安全情報として事例提供し、延長コードやテーブルタップの使用可能電力量の確認と使用機器の消費電力量の確認を依頼した
・医療安全委員会で、NITE（製品基盤整備機構）のポスターも利用し注意喚起を行った
・今後、５Sラウンドを含め、定期的な点検方法を検討する

実際の延長コーメディアを追加ド

延長コードの使用可能電力表示部分

延長コードの設置個所。前面のステンレス台にポット２台が乗っていた

資料

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