公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年06月06日(火)

事例番号 846

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ
【関連したもの】
ナースコール
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒、その他
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク  D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク  E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
発生内容

緊急コールへの対応遅延

詳細
夜間、緊急コールがあったが、車椅子トイレが同じ音だったため、トイレに行っているんだなと後回しにしてしまった。
考えられる要因

日頃から緊急コールが聞こえていたため、思い込みが発生した。

対策

コールの音を変更

資料

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