車椅子にてリハビリ室へ患者を出療。エレベーター内で向きを変えた際、車椅子の後輪のゴムがはずれて車椅子ごと患者も傾いた。

おそらく購入してから30年以上は経過している車椅子。経年劣化による破損と思われる。当院では車椅子係（リハビリ、看護師、事務、臨床工学技士で結成）というものがあり、月に１回、タイヤの空気圧、破損状況などをチェックし、故障を見つけた場合は修理している。この方法は車椅子の異常を発見することはできるが、今回のケースを未然に防ぐことは難しい。

“結果的には、次年度に著しく古い車椅子をリストアップし、全て新しい車椅子と入れ替えることになった。
車椅子は動く限り使われていることが多く、故障や不具合が発見されるときは使用している場合であり、患者に影響を及ぼす危険がある。モノである限り経年劣化による故障は想定できるが、経年劣化による使用不能の判定を現場レベルで行うことは難しい。また、いくら使えるからとはいえ、経年劣化による物品のメンテナンスを行うにも限界がある。
購入による新規更新ができない場合は、新規更新（破棄・使用不可）となる基準を病院が作り、メンテナンスしきれない車椅子が存在できない仕組みとすることが望ましい。”