公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 25

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
その他(汚物処理室)
【関連したもの】
杖、床
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

床濡れによる転倒

詳細
43歳男性、左膝AS、滑膜切除術後の患者。トイレとトイレの間に汚物処理室があり、片方のトイレが使用中であったためもう一方のトイレに移動しようとして、片松葉杖をつきスリッパを履いた状態で汚物処理室を通った。処理室内の洗面台排水管から漏れた水が床に溜まっており、滑って転倒した。その後、大腿骨内顆剥離骨折と診断され、手術となった。
考えられる要因

配水管の金属腐食による水漏れ。使用頻度の低い洗面台であったため、水漏れに気付かなかった。

対策

清掃業者および看護助手が、1日数回、床濡れが無いか目視で確認する。

(左)トイレと汚物処理室の境

(右)汚物処理室内の洗面台下の配水管部分から水が漏れていた

資料

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