公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 38

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
エスカレーター
【関連したもの】
杖、エスカレーター
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

94歳男性、杖歩行で家族が付き添っていた。エレベータを使用するように説明されていたが待ちきれずにエスカレーターの乗降口で転倒。

詳細
エレベータの前にエスカレーターの乗り口がある。エレベータを待ちきれず、付き添いの家族がエスカレーターへ誘導したところ、乗り口で転倒した。右肘と右側頭部を打撲した。骨折はなかった。
考えられる要因

エレベータとエスカレーターの位置が真向いにあった。エレベータの遅さ(地下2~地上3階)。エスカレーター30m/分(老朽化により速度は変えられない)。他のエレベータの場所がわかりにくい。

対策

1.エスカレーターに転倒事故の注意喚起ポスター掲示。2.現在エレベータの使用を推奨し、案内表示の見直しを実施。

エスカレーター乗り口にポスターを掲示

資料

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