公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 46

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
洗面所・浴室
【関連したもの】
洗面台カラン
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
火傷
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

認知症デイケア内の洗面所で、高齢者が手を洗おうと蛇口(上下させるタイプ)を扱うと、高温の湯が一時的に出てしまった。そして手掌に熱傷を負った。

詳細
デイケア利用者が手洗いのため、蛇口を扱った際、高温の湯が出てしまい手にかかってしまった。
考えられる要因

洗面所は水、湯の両方出るタイプのものだった。ノブを上下で水の量を調整し、左右で温度調整できる。一般家庭に設置しているものでもあり、ノブの操作で簡単に高温の湯が出てしまう。本来、高温の湯は使用しないが、温度の設定をしていなかった。

対策

業者に問い合わせ、ボイラーの温度調整を行った。(高温の湯が出ないようにした)

資料

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