公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年12月11日(月)

事例番号 864

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
廊下、廊下吹き抜けの手すり(柵)
【関連したもの】
杖、手すり、吹き抜け部分の柵
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
落下物
【主な原因】
その他
発生内容

病棟2階回廊から1階正面玄関に患者が杖を落下

詳細
2階に入院されている患者が、病棟廊下の吹き抜けから外を眺めていたところ、手すり(柵)の隙間から杖を落としてしまった。患者が、ナースステーションへ1階に杖を落としたので取りに行ってもういいかと問合せ事象が発覚。確認すると、杖は1階自動再来受付機と駐車場自動精算機との間に落ちていた。休日だったので通行人はおらず、周辺の機器に当たった様子もなかった。
考えられる要因

以前、ボールペンが転がり手すり(柵)の下側の隙間から1階へ落下したことがあり、手すり(柵)の下側にはカバーが設置されていた。 今回、手すり(柵)の隙間に対策はされておらず杖が落下する可能性を推測できていなかった。

対策

総務課へ手すり(柵)全体をカバーするなどの対策を要望し、手すり(柵)全体にネットが設置された。

2階病棟の手すり(柵)全体

2階病棟の手すり(柵)から覗いた杖の落下した正面玄関

手すり(柵)した部分のカバー

対策後のネットが設置された状態

資料

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