整形外科手術後の患部のクーリングは、ADL自立している患者であれば、自身で病棟共有の冷凍庫からアイスノンを持って行って使用している。 今回、アイスノンを交換するために冷凍庫の開け、閉じてしまったため、再度開けようとした。ドアが固かったため、力を入れた。その時、手が離れてしまい、後方に倒れ床に尻餅転倒した。