【掲載日】2023年12月11日(月)
事例番号 883
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
病室、トイレ、外来待合室
病室、トイレ、外来待合室
【関連したもの】
ドア
ドア
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
転倒、閉じ込め
転倒、閉じ込め
【主な原因】
B. 物の性能のリスク
B. 物の性能のリスク
病室トイレ内で患者が扉の前に転倒したことにより、扉が開けられず閉じ込められた事例
病室トイレ内よりうめき声が聞こえたため、扉を開けようとしたが、トイレ内で転倒した患者がスライド式回転扉の前に倒れている様子で押し開けることができなかった。人員を確保し、力ずくでゆっくり扉を押し込むことで少し空いた隙間から患者の位置をずらし扉を開けて救出した。患者はバイタルサインで異常値を示すものはなかったが、冷汗とぼーっとする様子が見られたため、頭部CTを撮影した。
スライド式の回転扉の内側に患者が倒れ込んだことにより、扉の可動域がなくなり、押し開けることができなくなったと考えられる。一枚扉であり、上下部のどちらにも隙間がないため、内部にアプローチする手段がなかった。
病室のトイレすべてに、「換気口 がらり」を設置した。 外枠と網目部分を結束バンドにて固定し、普段は開けられないようしているが、緊急時に結束バンドを切って網目の部分を外すことにより、内部にアプローチできるようにした。
がらり設置前のトイレ扉(閉)
がらり設置前のトイレ扉(開)
がらり設置後のトイレ扉(閉)
がらり設置後のトイレ扉(開)