トイレコーナーの出入口で歩行器ごと廊下に向かって前のめりに、患者が転倒した。

左下肢に浮腫があり、トイレ歩行時、歩行器を使用していた患者。午前0時頃廊下にてガシャンと音が聞こえ、駆けつけるとトイレの出入口で歩行器ごと廊下に向かって前のめりに倒れて両手をついた状態の患者を看護師が発見した。

建物のつなぎ目になる所に、幅4㎝程の金属製のラインが廊下を横断して敷かれ、廊下との間に少し段差がある。この段差をなくし、斜面になるよう補強しているが、歩行器のこまがひっかかった可能性がある。

院内の金属ラインを補充している部分を施設管理担当が見廻ると斜面が破損して穴があいている所があったので、再補強した。事例の補強部分には破損が見られなかったので、そのままにしている。