公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 125

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ
【関連したもの】
段差
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

転倒

詳細

バストイレ付きの個室に腰痛で入院した78歳の女性患者。ベッドから車いすに乗りトイレに行こうとした際に、入り口段差の角で左足3-5趾を打撲し受傷。診断の結果骨折が確認された事例。

考えられる要因

患者は腰痛で床上安静であったが、安静度と可動範囲の拡大により自力でトイレに行こうとした。その結果、ユニットバスの入口の段差につまずいて受傷した。当院は3年前に施設の増改築工事を行い、新たに増築した病棟ではバリアフリーの段差の無い構造となったが、改修した病棟のバストイレ付き個室は、ユニットバスを設置する際に床との段差を解消することが困難で、20cm程度の段差がある構造となっており、トイレに入ろうとした際にその段差につまづいて受傷した。

対策

階段の滑り止めのような、角を覆うような製品を探したが、扉との隙間を保ちながら角を覆えるような物が見つからず、現状では扉に「段差注意」の張り紙を貼付している。

ユニットバスの入口にある段差

事例発生後に作成した注意喚起の掲示物

資料

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