公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 157

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
外来待合室
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

床がぬれていたため母が滑って転んだ

詳細
オムツ交換の個室から忘れ物を取るため(子供を置いて)待合室の祖母の所に急いだら、床がぬれていて尻もちをついた。母はスニーカーをはいていた。
考えられる要因

外来受付は午前まで。午後は一ヶ月検診だった。そうじは業者依頼だが、午後の診療がある時はそうじをしない約束だった。そうじの人が来ていることに外来担当は気付かなかった。そうじの業者のルール違反、また気をつけて下さいの一言を言う配慮がなかった。

対策

・そうじ業者より医療安全レポートを提出し、謝罪してもらった。 ・診療中、待合室に人が居る時はそうじをしないというルールをもう一度周知した。

資料

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