公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 170

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
EVホール
【関連したもの】
カート
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
落下物
【主な原因】
B. 物の性能のリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

ものの落下

詳細
電動式配膳車の落下。A3病棟夕食の配膳車の1台目をEVから出し、病棟入り口前に並べるときに、切り返しの操作を誤り右前の車輪が階段下に落下。そのまま踊り場で90度に倒れ停止した。食器などは周囲に散乱。衝撃で配膳車の棚が歪む。配膳車を運転していた職員にけがはなかった。また、周囲に人がいなかったため配膳車落下による負傷者はなかった。その後男性職員10数名でロープをかけて引き上げた。
考えられる要因

踊り場が狭く、切り返し操作が難しい。電動で動くので急な動きになってしまうことがある。操作にあまりなれていない職員であった。

対策

電動式ではなく手動式の物に変更(運転が難しい個所のもの) 配膳車の操作研修の強化をした。

資料

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