公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

ログイン
新規会員登録
お問い合わせ

活動成果

物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 171

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
エスカレーター
【関連したもの】
エスカレーター、標識・表記
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

エスカレーターでの転倒

詳細

眼科外来で診察が終了した患者が、エスカレーターで降りようとしてステップに足をかけた際に、エスカレーターが患者側に動き出したため患者は後ろ向きに転倒した。エスカレーターは自動運転で止まった状態であり、患者が乗ろうとしたのは上りのエスカレーターだった。

考えられる要因

エスカレーターの上り・下りの矢印表示が天井に吊り下げられているが、患者の目線に入りにくい。自動運転で止まった状態のエスカレーターは上り・下りがわかりにくい。

対策

エスカレーター昇降のステップ前の床に、進行方向がわかるように表示をした。乗り口には矢印表示、降り口には進入禁止の表示をしたところ、昇降間違いがなくなった。(乗り間違えそうになるとブザーが鳴る。床表示以前はブザーがよく鳴っていたが鳴らなくなった。)

エスカレーターの床表示は、インシデント発生後に表示したものです。
以前はエスカレーター上部の吊り下げ表示のみだったため、エスカレーターが停止していると上りなのか、下りなのか分かりにくい状態でした。

資料

PDFダウンロード

※掲載している事例データ全ての2次利用ならびに引用・転載を禁止します。

協議会案内
セミナー
動画
ジャーナル
活動成果
事務手続き