トイレのドアがアコーディオン式ドア。患者がドアを閉めようとした時に、本来固定されておくべき固定がはずれていて、患者は、バランスを崩し両膝をついた。

・アコーディオン式カーテンの固定は、フック式で、フックが外れていた。固定されていないことで、アコーディオン式カーテン（ドア）が動き、患者はバランスを崩した。

・構造上、（患者の状態で左右どちらでも開けられる構造）フックによる固定以外での固定は考えられず、フック固定が確実になされているか定期的に確認をする。　・この病棟と同じ構造を有する病棟と事例共有し、同対策の徹底をするよう依頼した。　・現場巡視時に確認をする。　・長期的には、トイレの改修。