公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 257

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
外来
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

転倒

詳細
入院受付やお会計等人の導線を整えるために準備したテープに、足・体を引っかけてしまい転倒してしまった(90歳代で一人で受診していた)
考えられる要因

テープは赤であり、太さもある為(市販で売っている既製品)、人員を最小限で案内していた。

対策

一人で受診する患者には声掛けを行う。整理する人員を増やした。

写真は、患者さんを誘導するパーテーションポール(ガイドポール)です。
ベルト部分に引っかかったのか、ポールを支えているベースに躓いたのかは定かではありませんが、どちらも考えられることでした。

資料

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