【掲載日】2017年08月25日(金)
事例番号 267
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
病室
病室
【関連したもの】
その他
その他
【精神・意識障害の有無】
有
有
【発生内容の分類】
転倒
転倒
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
床頭台横転によるケガ
自力で起き上がれない認知症患者のベッドサイドに設置されている床頭台が、ベッド側に斜めに横転し、ベッド柵を掴んでいた患者の指が挟まれ裂傷となった。
カーテンを引っ張るなどの動作がよく見られていた患者なので、自分で床頭台を引き寄せようとして、床頭台のキャスター部分に電源コードが嵌り込み、そこが支点となって床頭台が横転したと考えられた。(床頭台は高さ約180cm位あり動かそうとしても簡単に横転などしない重量があるもので、寝たままの体勢で床頭台のタオル賭け付近を引っ張る動作を実験してみたが、横平面移動するだけだけで横転しなかった)
①患者に使用しているME関係の電源コードやテレビの電源・アンテナコード類がベッドサイドに這っている事が無いように各病棟スタッフに指導した。 ②臨床工学技士が毎日のラウンドの際にチェックする。
写真①;床頭台が横転した状態を再現した
写真②;床頭台のキャスター部分に電源コードが嵌り込んだと思われる状態を再現した