公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 333

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
外来
【関連したもの】
椅子、標識・表記・、その他
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

転落

詳細
場所=吹き抜けの2階、外来待合。
状況=吹き抜け近くに待合ソファーを設置しており、待合ソファーの背に小児(5~6歳くらいの男子)が乗り、乗り出すようにガラス越しに階下を見下ろしていた。通りかかった職員が危険を察知し、小児を制止するとともに保護者を探し、母親に誤解のないように丁寧に事情を説明した。
考えられる要因

吹き抜け部分の柵を乗り越えられるソファーを近くに置いたため。
小さい子供に対しては、保護者や病院スタッフが常に注意をはらう事が必要である。

対策

ソファーを異動。(吹き抜けの柵から遠ざける)
 吹き抜け部分に落下防止用のネットを設置。

資料

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