【掲載日】2017年08月24日(木)
事例番号 377
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
トイレ
トイレ
【関連したもの】
車椅子、ドア
車椅子、ドア
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
閉じ込め
閉じ込め
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
車椅子トイレのドアが開かず患者が1時間以上中に閉じ込められた。
病棟内の車椅子トイレに入った患者が外へ出ようとしたが、ドアが故障し出られず。ナースコールを受けたスタッフが総務へ連絡したが、日曜日の8~9時台で連絡や業者からの返事待ちの状態が長く続いた。患者の苛立ちが募り携帯電話で消防へ連絡しようとしたが、待機を呼びかけ総務担当者が到着し扉を開放した。
扉自体の重みで扉が斜めに下がってきていたため、開閉部が床面にぶつかり開閉できない状態になった。
扉の定期点検を年1回実施することとした。
扉を手前に引くとスライドして開閉します。
赤丸印のついたレール台の中で、吊り金具が破損し扉が床面に干渉し開閉しない状況でした。
扉を持ち上げながらスライドし、扉を開け患者様を救出しました。
その後、業者対応で修理完了し動作良好です。