【掲載日】2017年08月25日(金)
事例番号 385
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
階段
階段
【関連したもの】
手すり
手すり
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
挟み込み
挟み込み
【主な原因】
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
セラピー中の発生事例。設置されていた手すりを握った際、下部のくぼみ部分に指先が入り込んだが、それに気が付かず指先が抜けきらない状態で移動したため、ひねってしまい指先を擦過した。
階段・廊下に設置された「手すり」は、下部に「くぼみ」が入った構造であった。
手すりを握ったとき、指先のサイズにもよるが、そのくぼみ部分に指先が入り、抜けにくくなる事がある。
今回の事例は、セラピー中の移動の際、手すりを使ったときに発生した事例。
手すりをつかんだ際、たまたま指先がはまった状態になったが気が付かず、抜けなかったため、指先をひねり受傷してしまった。
手すりを握ったとき、指先のサイズにもよるが、そのくぼみ部分に指先が入り、抜けにくくなる事がある。
今回の事例は、セラピー中の移動の際、手すりを使ったときに発生した事例。
手すりをつかんだ際、たまたま指先がはまった状態になったが気が付かず、抜けなかったため、指先をひねり受傷してしまった。
「手すり」の構造自体の問題
館内に設置された手すり全部に対して、下部のくぼみ部分に直径の合うチューブを入れ込み、指先自体が入り込む隙間を無くすことより、同様の事例が二度と生じないよう再発防止に努めた。
Photo① 階段踊り場
Photo② 手すり下部構造(チューブ挿入済)