公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 388

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
廊下
【関連したもの】
カート
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

医薬品カートを搬送中、廊下T字路で面会者と接触し、面会者が転倒した。

詳細
委託職員が19時過ぎに医薬品カートを押しながら廊下の左側を直進していた。前方から患者が近づくのが見えたため、避けようと委託職員が右側にカートを移動したところ、右前方のエレベーターホールから7~8歳くらいの女児が走り出てきた。委託職員は女児を避けようとカートを左側に向けた際、女児の後方から出てきた祖母に接触し、転倒した。外傷等は認めなかった。
考えられる要因

・カートの上部(天板)に高さ30㎝程のコンテナBOXを乗せていたため、本来周囲の視界は良好であったものが、遮られていた。 ・十字路でエレベーターホールがあるため、人の往来が多い。

対策

搬送用カートの上部には物を置かないようにし、搬送スタッフの視界が確保できるようにする。T字路や曲がり角では、速度を落とす。一旦停止し、死角からの歩行者の有無を確認する。

資料

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