縊首。

鎮痛剤変更後、癌性疼痛コントロールが図れ出し動ける状態に変化していた。
事故発生の３時間前までは、ベット上体動困難な状況であった。
個室トイレドアの蝶番に、バスタオルがかけられる構造である。

蝶番に関しては検討した結果、取り除く事が困難であった。
トイレの鍵をすぐに開錠できるよう、マイナスドライバーを各部署に設置した。
院内に、２種類の鍵があることを周知した。
鍵の管理を、各部署勤務帯の責任者とした。