公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 399

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
薬剤部
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
落下物
【主な原因】
E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
発生内容

薬剤部の棚の上に載っている箱を取ろうとして、箱を支えきれずに落としそうになった。

詳細
薬剤部の薬品棚の上に載っている書類の箱を下ろそうとしていた。棚の高さは170㎝ほど、棚と棚の間は90㎝ほどあるが、段ボール箱が片方に並んでおり実質90㎝の半分程度の隙間しかない。少し背伸びをして棚の上の箱を持ったが、後ろの段ボールとぶつかりバランスを崩し持っていた箱を落としそうになった。そばにいたスタッフが一緒に支え、落下を防ぐことができた。
考えられる要因

1.必要なものが取り出しやすい場所に置かれていない。
2.薬局の業務内容を想定したつくりになっていない。   薬品棚、書類収納棚、空き箱収納棚等々が一緒になっている。
部署に合った部屋構造となっていない。
3.狭い部屋の有効活用ができていない。
  部屋に合った整理整頓ができていない。

対策

1.上のものをとるときには余裕を持てるよう。脚立などを使用する。
2.通路の整理整頓をする。
3.不要なものは別の場所に収納する。
4.建築設計の際は使用する部署の意見を取り入れる。

問題の通路です。この幅が90センチメートルくらいで、棚の高さが170くらいです。

資料

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