【掲載日】2017年08月29日(火)
事例番号 409
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
重度認知症デイケア
重度認知症デイケア
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
火傷
火傷
【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
A . 患者による使い方・置き方のリスク Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
水道から出た熱湯により、手指に熱傷を負った。
デイケア利用者である高齢者が水道で手を洗おうとして、水道のレバーを操作した際、急に熱湯が出てしまい手指に熱傷を負ってしまった。
レバー操作で冷水と熱湯が出せるタイプの水道だった。
患者が認知症のため、レバー操作がよくわからなかった。
直前に利用したひとが、冷水の方向にレバーを戻していなかった。高温の湯が出てしまった。
高温の湯が出ないように、温度設定をした（温度の上限を決めた）。高齢者が手洗いの際は、できる限りスタッフが付き添う、
