車の侵入止めポールの固定が緩んでいて腰掛けた患者が転倒

外来受診後の高齢男性患者（80歳代）が病院の出口に設置されているステンレス製アーチ型車止めポールに、少し休もうと腰かけたところ、ポールごと後ろに傾き、そのまま後ろ向きで転倒しアスファルトの地面に後頭部を打ちつけてしまった。正面玄関や駐車場への出口などに設置されているもので、今回は駐車場に向かう出口での事象であった。患者はすぐに救急センターに運ばれ、頭部CT撮影と脳外科診察を受け、軽い擦過傷のみで帰宅された。 以前よりアーチ型車止めは固定のボルトが緩んで浮いた状態だった。ぐらつきが確認されて本事例発生の2週間前に職員から施設課に報告がなされていたが、注意喚起等の対応がされていなかった。 そのポールには車がぶつかった形跡もあった。 往来は頻繁な出口であった。

・以前に外来患者が停車時にぶつかったことがあり、応急的な固定が施されていた。
・設置場所は雨がかかる場所であり、ボルトが錆びていた。
・アーチ型車止めポールの高さが成人が腰かけるのに丁度よい高さだった。
・覚知後に注意喚起の案内や表示がなかった。

ポールの形状をアーチ型から筒形に変更にした。