公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 423

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
玄関
【関連したもの】
ドア床
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

回転ドア内での転倒。

詳細

認知症を有する外来患者が受診のため来院。回転ドア内で転倒し、頭部裂傷。 圧迫止血を試みるも出血が治まらず、外科受診(他院)となった。

考えられる要因

回転ドア内の床がクッションフロアでない硬質のものである。 回転ドアの作動が、認知障害のある患者の反応を過敏にさせた。

対策

回転ドアが苦手な方は、隣にある別の入口を利用するよう表示した。

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