トイレットペーパーを交換しようとして、患者が前のめりに転倒した事例。

患者からのナースコールでトイレに行くと、車椅子に座ってトイレットペーパーを交換しようとしていた。ホルダーを手前に引くと上に収納された新しいトイレットペーパーが落ちるタイプのもので、そのホルダーが固かったため、上半身がそのまま前方につんのめり、壁に額をぶつけた。

院内には同じトイレットペーパーホルダーが約100個あり、ほとんどがホルダーを開ける際にかなりの力を要するものだった。力の弱い患者が交換する場合、同様の事故が発生する可能性がある。

患者が使用するトイレのホルダーを、力を入れなくても交換できるタイプにすべて交換した。