公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 481

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
外来待合室
【関連したもの】
歩行器
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク B. 物の性能のリスク
発生内容

病院会計後に歩行器より転倒。

詳細

診療サービスのスタッフより、本日ぺりお受診の患者が会計後に転倒していると連絡あり。右肩の痛みを訴え、自力では立ち上がれない様子。7人ががりでストレッチャーへ移動。歩行器に寄りかかって携帯電話で電話帳を検索中、歩行器に足が引っかかり前に転倒したと訴える。右肩痛あり。医師へ報告。診察後レントゲンの指示あり。レントゲン上、右肩関節脱臼と大結節骨折を認めた。

考えられる要因

歩行器上でバランスを崩した。

対策

歩行器は適切な指導、付き添い者がない場合は使用不可とし、自由に使用可である外来より撤去。車椅子のみ使用可とした。

資料

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