シャワー室内水栓脚部接触による熱傷。

自立レベルの患者が、午前中にパウチ交換のためシャワー浴室で立ってシャワーを浴びていた。ふらついてシャワーの水栓の脚部にもたれかかったところ、前腕部が接触したとのことで、午後になって前腕部に水泡が出来ているとの訴えが有り、熱傷が発覚した。

・シャワー浴室内に安全バーは設置されていない（設置出来ない） ・シャワーの向かって左側の水栓脚部は、使用中は高熱になるが、カバーが設置されてなかった。 ・シャワー浴室は狭く介助者が中に入ることは出来ず、ドアを閉めないと浴室外が水浸しになってしまうので、シャワー浴室外での見守りも出来ない ・院内の浴室全ての水栓脚部を点検したところ、使用中熱くなる、向かって左側の水栓脚部にカバーが設置されていないもの（カバーが破損して無くなったと思われるもの）が約半数あることがわかった。 ・向かって右側の水栓脚部は熱くならないのに注意書きシールが貼ってあるが、向かって左側の水栓脚部は熱くなるのに注意書きシールが貼ってなかった。

・シャワー浴室だけでなく、院内の浴室を総点検し、使用中熱くなる左側の水栓脚部にカバー設置されていない箇所には、全てカバーを設置した。
・シャワー浴室使用していただく場合は、シャワー中の転倒事故などの危険性が無いか、その日の患者の状態を確認する。