シャワー室内の水栓脚部接触よる熱傷

自立レベルの患者がパウチ交換のためにシャワー中にふらついて水栓部にもたれかかったところ、水栓脚部に前腕が接触して熱傷となった。

シャワー室内には病棟からの要望で数年前にナースコールは設置されたが、構造上、安全バーが設置されいないため、ふらついた際に支えとするものが無かった。熱くならない向かって右側の水栓脚部には注意表示のシールが貼られていたが、熱くなっていた左側水栓脚部には何も注意表示が貼られていなかった。本来は熱くなる可能性がある水栓脚部には熱傷防止カバーが取り付けられているはずだが、事故発生したシャワー室内の水栓脚部には熱傷防止カバーが当初より取付けられていなかった可能性が高いと考えられた。事故発生直後に院内の浴室内の水栓を全て調査したところ、熱傷防止カバーが設置されている箇所もあるものの、熱傷防止カバーが経年劣化して破損したのか無くなっている箇所が数か所確認された。過去に同様の熱傷事故は発生していなかったが、この事例を通して設備点検不備が発覚した。

シャワー室内の水栓脚部には直ちに断熱材を設置し、その後、院内浴室の熱くなる危険性のある水栓脚部には全て「熱傷防止カバー」を設置した。全病棟にはこの事例を伝達し、熱傷防止カバーが破損した場合は、直ちに施設課に連絡して修理依頼するよう指導した。