公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2020年12月04日(金)

事例番号 718

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
廊下から売店への入り口
【関連したもの】
歩行器、段差、床
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

歩行器使用時の段差での転倒

詳細
1階の売店入り口で整形外科術後の患者が歩行器で売店に入ろうとして前のめりに転倒した。
考えられる要因

環境:廊下から売店に入る際に、厚さ5mmのステンレスの仕切りがあった。歩行器のタイヤがまっすぐであっても段差の手前で歩行器が引っかかるようであった。
患者側:前のめりに転倒したことから、歩行器と体がやや離れていた可能性があるが不明。

対策

売店の業者に相談し、直接現場確認していただき、段差がないように仕切りを変更していただいた。しかし、全くのフラットにはならず、2mmの厚さは残ったが、歩行器が引っかかることはなくなった。

資料

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