公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2023年02月10日(金)

事例番号 822

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ
【関連したもの】
車椅子、ドア
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
閉じ込め
【主な原因】
A. 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

病棟トイレでの車いす患者閉じ込め

詳細
2022月9月16日金曜日5時~6時頃発生。6時病棟内巡視時、男性車いす用トイレから声がするので、鍵をこじ開け、トイレの扉(スライドドア)を開けようとしたところ、車いすの右側ハンドリムが扉に挟まって動かなくなる。
考えられる要因

・スライドドアで戸袋がない。
・ドア上方は開放しているが、20cmほどで人が出入りできる状況でない

対策

2021年10月1日に開催された2021年第2回施設・環境・設備安全セミナーの『スライドドアのトイレでもたれかかって転倒したことによる閉じ込め発生』を参考に、戸袋の代わりとなるアクリル板等の設置を検討中。

ハンドリムにドアが挟まっているところ

現場トイレのつくり

天井とドアの隙間

資料

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