認知症患者が安全装置付きの窓から抜け出し、離院した

病室の窓はすべてに安全装置が常設されている。当院はフルタイムで室温・湿度管理している為窓は開けなくても良いので、通常はストッパーは出さずに窓を閉めている。しかし、臭気がある場合にストッパー機能を働かせて、窓が10㎝程度開けられる様にして窓を開けている。今回はこのストッパーが戻されていなかった。業者に確認してもらうため安全装置を取り出して見たところ、内部は破損していた。安全装置自体はプラスチック製で強度はある程度あるが、防災法に準拠するため鉄の様な強度は持たせられないらしい。プラスチック製であることは誰が見てもわかる物であり、指で強く押し込むと多少しなやかさがあり無理に押し込むことが出来た。1回目の離院の後に担当看護師が、患者の部屋の中での行動を見ていたが、窓の部分をいじる姿はあったようだった。しかし、壊れることは予想ができなかった。

窓の安全装置を交換した。他室の窓の装置も点検し、全ての病棟の職責者へ情報を共有した。