89歳男性、丹毒にて入院。認知症あり。休日夕食配膳時、患者の姿が見当たらないのに気づき探していると、トイレから患者の声が聞こえてきた。患者は腹痛があり、車椅子を自走しトイレに入ったと話した。外から開けようとしたが、ちょうど中折れタイプの扉とトイレの便器の間に車椅子が引っかかり扉を開けることが出来なかった。そのため、患者に扉の開けることが出来るスペースへの移動を依頼するが、看護師の指示を理解して実施することが出来ず、また、車椅子用の転落防止の安全ベルトを装着していたため、立ち上がることもできなかった。 そのため、扉を外すことになったが、そのトイレは閉じ込められた際に扉を外すことのできる「安全装置付き」の仕様になっていなかった。施設課当直に連絡し対応を依頼したが、休日夕方で委託業者が担当している時間であった。施設課当直者は慣れていなかったこともあり、扉を固定してあるネジを外す工具を探し、実際ネジを外すのにも難渋したため、閉じこめられてから救出するまで1時間を要してしまった。